Mutatieformulier particulier


Met dit formulier kunt u aangeven of er zich in de komende periode wijzigingen in uw privé-situatie voordoen, die van invloed kunnen zijn op uw verzekeringspakket. U kunt hierbij aangeven wanneer u de wijziging(en) verwacht.

Na ontvangst van uw formulier administreren wij de aanpassingen. Mocht actie noodzakelijk zijn, dan nemen wij contact met u op. Uiteraard is deze service vrijblijvend.
Feitelijke gegevens Wijzigingen:  
Wijziging gaat in per (dd/mm/yy)  
Naam
Adres, postcode, woonplaats
Telefoon, telefax, email adres

Ten behoeve van het up-to-date houden van uw gegevens, verzoeken wij u tevens onderstaand aan te geven of u nog meerdere wijzigingen verwacht.
Huis   Over aantal maanden
Ik ga komend jaar verhuizen
Ik ga een nieuw huis bouwen
Ik ga mijn huis verbouwen
Bezit    
Ik ga een (nieuwe) auto kopen
Ik ga een (nieuwe) caravan kopen
Ik ga een (nieuwe) boot kopen
Ik ga een grote aankoop doen
Er komt dit jaar veel geld beschikbaar
Werk    
Ik krijg promotie, mijn salaris stijgt behoorlijk
Ik ga naar een nieuwe werkgever
Ik ga voor mijzelf beginnen
Ik ga parttime werken
Ik ga opnieuw studeren
Ik ga met pensioen
Gezin    
Ik ga samenwonen of trouwen
Er wordt een kind geboren
Mijn zoon of dochter gaat naar de middelbare school
Mijn zoon of dochter gaat studeren
Mijn zoon of dochter wordt meerderjarig
Mijn zoon of dochter gaat zelfstandig wonen
Mijn zoon of dochter gaat trouwen of samenwonen
Mijn zoon of dochter gaat werken
Ik krijg een kleinkind
Aanvullende opmerkingen    
Afzender    
Datum* : (dd/mm/yy)  
Plaats* :  
Naam* :  
E-mail* :  



Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld.